Как лечат онкологию в 2019 году.
В развитых странах рак принято считать одним из хронических заболеваний. Вроде диабета или проблем с сердцем. У нас же его воспринимают как приговор. И когда случается страшное, каждый справляется, как может.
Многие боятся операций, химии, сильных обезболивающих. Люди с онкологией углубляются туда, где чудесное исцеление обещают легко и быстро. Они начинают пить соду и травяные отвары, несут последние деньги инста-гуру, умеющим «разговаривать с раком», ходят к магам, верят в целебные свойства пчел и керосина и делают много других странных вещей.
Но, вообще-то, «в ассортименте» есть еще и доказательная медицина, наука. И онкология — активно развивающаяся область.Вместе с хирургом-онкологом частной московской клиники «Медицина 24/7» Антоном Александровичем Ивановым мы решили разложить по полкам все, что может нынешняя онкология. Не где-то там, за миллионы долларов, а здесь, у нас. Даем тезисно инвентарь: что есть в распоряжении онкопациента в России 2019 года. Врач рассказывает обо всем на примерах из практики.
Малоинвазивные операции
Лучевая и химиотерапия, операции — это база. Они за последние десятилетия изменились, могут больше и работают лучше. А хирурги стремятся по возможности заменить открытые операции на малоинвазивные вмешательства. То есть выбирать варианты эндоскопических операций: используют эндоскопические видеокамеры (лапароскопы, торакоскопы, операционные микроскопы и навигационные системы, интраоперационные компьютерные томографы) и работают через минимальные надрезы.
«После таких операций пациент восстанавливается быстрее — не за несколько недель, а за несколько дней», — подчеркивает онколог А. А. Иванов. Раньше считалось, что малоинвазивные методики недостаточно радикальны, выше риск удалить не всю опухолевую массу. Но в 2019-м с онкологической точки зрения они не уступают операциям открытого типа.
Лучевая терапия
С развитием линейных ускорителей (оборудование, которое направляет в область опухоли пучок элементарных частиц) можно провести меньше сеансов терапии, хоть и более высокими дозами: не 2, а 6 Грей за один раз. Облучение более «прицельное», поэтому меньше побочных эффектов.
Появились новые методики, например, «кибернож». Нож — только название, на самом деле это одна из форм лучевого воздействия, разрушающего опухоль. Также развивается 3D-конформная лучевая терапия (3D-CRT) — когда область облучения моделируется максимально близкой к форме опухоли, чтобы сберечь здоровые ткани. И брахитерапия — когда хирурги внедряют источник радиоактивного излучения прямо в опухоль, чтобы он разрушал ее изнутри.
Все это позволяет лечить пациентов, у которых есть противопоказания к хирургическим операциям: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз и еще масса соматических заболеваний — у людей после 70 лет почти всегда собирается «букет». Для лучевой терапии это не помеха. Ну и снова про качество жизни. Так, 15 лет назад пациент при лучевой терапии лежал в стационаре полтора-два месяца. Сегодня он живет дома, обычной жизнью, вы по нему и не скажете, что он проходит курс лучевой терапии.
Часто пациенты боятся и хирургов, и химиотерапевтов: уже ощутили на себе и последствия операций и медикаментозного лечения. Хороший онколог обязан предвидеть и предупреждать о побочных эффектах, назначать адекватную поддерживающую терапию, чтобы облегчить послеоперационный период для пациента. Да хотя бы просто объяснить, что делать с тошнотой после химиотерапии. Но я до сих пор слышу от пациентов, что не всем и не всегда выписывают антиэметики (противорвотные препараты).
И надо понимать, что порядка 30% российских онкопациентов получают химиотерапию вообще без какого-либо гистологического исследования (то есть образцы их опухоли не изучают). Лечение назначают только по результатам, например, МРТ. Так делать нельзя! Даже с современной диагностикой врач не может единолично принимать такие решения.
Лечение рака сегодня — сложная мультидисциплинарная сфера. В «Медицине 24/7» все решения принимаются коллегиально: собирается консилиум, обсуждаются мнения нескольких смежных специалистов.
Молекулярно-генетическое тестирование
По анализу ДНК опухоли подбирают препарат, который сработает именно против нее. Это позволяет продолжить лечение, когда «перепробовали все, но ничего не помогает». Генетическое тестирование порой открывает дверь из тупика.
Долгое время считалось, что метастазы рака молочной железы по своему молекулярно-биологическому типу идентичны первичной опухоли. И при обнаружении метастазов назначали такое же лечение. Позже выяснилось, что у опухоли генетический статус может быть, например, HER2 позитивный, а у метастазов в печени он меняется. Это означает, что для продолжения лечения нужны совсем иные препараты.
У всех пациентов, у которых находим метастазы меланомы или рака молочной железы, мы берем для гистологического исследования образцы не только ткани первичной опухоли, но и метастатически пораженных участков организма. Это продлевает таким людям жизнь на годы.
Таргетная терапия
В таргетной (от англ. слова «мишень») терапии препараты действуют прицельно на раковые клетки и не повреждают здоровую ткань, как это делает классическая химиотерапия. Например, трастузумаб — препарат, который 20 лет назад произвел в революцию в лечении рака молочной железы. Благодаря ему десятилетняя выживаемость выросла на 30%.
В таргетной терапии активно разрабатываются новые препараты. При лечении того же рака молочной железы применяют пертузумаб — это уже лекарство нового поколения. Там, где при раке яичников, поджелудочной железы, легких, мочевого пузыря оказывается неэффективным препарат паклитаксел, назначают НАБ-паклитаксел, и он дает результат. Если колоректальный рак не отвечает на бевацизумаб — есть афлиберцепт.
Химиоэмболизация опухолей
Сферы-эмболы одновременно закупоривают сосуды, питающие опухоль, и высвобождают прикрепленный к ним препарат, убивающий раковые клетки. Так лечат первичные и метастатические опухоли в печени.
Химиоэмболизация дает нам массу возможностей. При опухолях в печени, например. Через бедренную артерию вводим катетер, двигаемся вверх по аорте, в печеночную артерию в сосуд, кровоснабжающий ткань опухоли. По катетеру подаются микросферы из особого пластика, которые несут цитостатический препарат (против роста опухоли). Раковые клетки лишаются питания и перестают расти.
После такого лечения метастаз или опухоль, которые были слишком велики, чтобы их удалить, уменьшаются в размере — мы можем такого пациента прооперировать.
В этом направлении технологии тоже все время совершенствуется: микросферы становятся все более мелкими, то есть тщательнее перекрывают кровоток к опухоли, и за счет изменения поляризации, они лучше удерживают препарат: действие процедуры теперь более выраженное и длится дольше.
Радиочастотная абляция (РЧА) метастазов под контролем компьютерной томографии
Выход для пациентов, которым противопоказана «химия» или хирургическая операция. Ничего не вырезают, через прокол вводят иглу в метастаз и разрушают его прицельно, накаляя электрод до температуры «выпаривания» опухолевой ткани. Метод применяют при небольших опухолях или метастазах в печени, почках, легких, надпочечниках, простате и костях. РЧА позволяет оперировать даже когда классическое оперативное вмешательство невозможно. Например, если метастатическое поражение коснулось не одной, а обеих долей печени, без РЧА не обойтись.
Паллиативная терапия
Существуют пациенты, у которых исчерпаны возможности лечения, и наша задача — насколько возможно продлить им жизнь. Паллиативная медицина может сделать так, чтобы пациент не оказывался «за бортом», оставался частью социума: без боли, без неприятных симптомов, без нефро и -колостом…
Но не все онкопациенты (и даже, увы, не все врачи) знают о возможностях современной паллиативной медицины. Например, что грамотное обезболивание позволяет дольше обходиться ненаркотическими препаратами, а наркотические использовать без рисков развития зависимости, и иногда вовсе обойтись без них.
Или, например, поступает больной с опухолью, неоперабельной, которая сдавила пищевод. Удалить ее нельзя, и тут мы стараемся поставить такому пациенту стент, специальный «протектор» просвета пищевода. Тогда человек до конца жизни может питаться сам, за общим столом с родными, а не через капельницу. Пациенты при поддержке паллиативной медицины могут до конца жить дома, с близкими, а не на больничной койке. Некоторые путешествуют или до последнего работают.
То, что на фоне всех современных инструментов случаются напрасные смерти, когда люди сами себя обрекали, — обескураживает. Все помнят историю Стива Джобса. У нас тоже есть такие пациенты, мы зовем их «опухолевые диссиденты» — это люди, которые просто отрицают свой диагноз. Такова сила психологического сопротивления.
Часто женщины, например, при раке молочной железы не могут принять этот диагноз, не начинают лечение. И это не зависит ни от материального достатка, ни от возраста или образования, ни от региона. Так ведут себя и суеверные бабушки, и молодые обеспеченные женщины из городов-миллионников. Иногда затягивают до того момента, когда опухоль начинает распадаться — таких пациенток приводят к нам близкие и родственники: они просто уже чувствуют специфический запах. В таких случаях лечение сложнее и прогнозы куда хуже, чем если бы женщина начала лечиться сразу.
Вместо вывода
Прежде чем поддаться панике-депрессии-отрицанию и пойти к гомеопатам и гадалкам, будьте хотя бы информированы и осведомлены обо всех вариантах. Да, в страшный момент хочется верить в чудо — и люди верят. Но чудеса в 2019-м творят не маги и колдуны, а ученые и врачи. Они открывают новые лекарства, секвенируют геном и делают сложные операции. Надеемся, что информация из этого поста вам никогда не пригодится в практических целях. Будьте здоровы. #Лурк_познавательный #lurkopub #lm
